Enunciados Aprovados no IV Fórum Estadual do Judiciário para Saúde

Poder Judiciário
Conselho Nacional de Justiça
Comitê Executivo para Monitoramento das Ações da Saúde no Estado do Tocantins (CEMAS-TO)

Enunciados aprovados no IV Fórum Estadual do Judiciário para Saúde

1º Enunciado: É legítima a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata a Lei 9.656/98, no prazo de vinte e quatro meses, cabendo à respectiva operadora: a – o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor, devendo a exclusão durante esse prazo ser claro no instrumento contratual; b – comprovar que a doença era pré-existente e de conhecimento do consumidor na data da contratação; c- não se tratar de plano que já esteja sobre taxado (agravo) em razão da DLP.

2º Enunciado: Não se recomenda o deferimento de pedido de procedimentos médicos, medicamentos, órtese, prótese e materiais especiais – OPME, não aprovados na ANVISA e/ou no CFM, exceto aqueles que a Lei isente de registro, observado o princípio da razoabilidade.

3º Enunciado: Nas demandas judiciais em que se alegue urgência e emergência é recomendável a apresentação de declaração do médico assistente que descreva e/ou esclareça o risco que justifique a urgência ou emergência alegada.

4º Enunciado: Em vista do disposto na Resolução Normativa nº 319 da ANS, na demanda em que se busque a tutela jurisdicional sob o argumento de negativa de autorização de procedimentos é recomendável que seja instruída com a negativa da operadora de plano de saúde ou comprovante de sua requisição por parte do usuário com a declaração de que não obteve resposta da operadora.

5º Enunciado: Em caso de emergência, e enquanto esta perdurar, o consumidor terá direito à cobertura plena compatível com o seu contrato. Inaplicável o parágrafo 1° do artigo 3° da resolução 13/98 do CONSU.